Mutuelle santé,
des solutions pour chacun

Pourquoi souscrire une mutuelle complémentaire santé ?

Une mutuelle santé (complémentaire santé) vise à compléter les remboursements de vos dépenses de santé qui ne sont pas couvertes, ou très peu, par l’Assurance maladie.

En effet, la Sécurité sociale ne rembourse pas tous les frais de santé. Par exemple, ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie :

• certains actes dentaires comme l’implantologie ou l’orthodontie des adultes,
• certains frais d’hospitalisation comme la chambre particulière,
• certains médicaments comme l’homéopathie,
• les vaccins non obligatoires liés aux voyages,
• ou encore certaines médecines non conventionnelles comme l’ostéopathie.

Par ailleurs, lorsqu’elle rembourse, la Sécurité sociale ne couvre pas toujours intégralement la dépense que vous engagez et intervient même parfois très peu. Votre reste à charge peut alors être important. C’est notamment le cas avec les dépassements d’honoraires ou les actes dentaires lorsqu’ils ne sont pas réalisés dans le cadre du 100% santé.

Souscrire une mutuelle santé est donc indispensable pour couvrir des dépenses de santé parfois fréquentes, souvent coûteuses et pas toujours prévues, en complément des remboursements de la Sécurité sociale. Quelle que soit la nature de vos dépenses (hospitalisation, consultations de médecins, médicaments, optique ou dentaire), une mutuelle complémentaire santé adaptée permet d’être mieux remboursé et diminue votre reste à charge.

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Dois-je souscrire une mutuelle santé si je suis couvert à 100% par la Sécurité sociale ?

La prise en charge à 100% des dépenses de santé concerne les affections particulières et la maternité, ou bien résulte d’un accident du travail. Cette prise en charge à 100% ne couvre donc pas toutes les situations nécessitant une dépense de santé, ni tous les besoins liés à ces situations spécifiques. Par exemple, malgré la prise en charge à 100%, les dépassements d’honoraires restent à la charge de l’assuré. Souscrire une mutuelle santé est nécessaire pour assurer le remboursement de ces dépassements d’honoraires souvent élevés, et de tous les autres frais de santé extérieurs à la prise en charge à 100% par la Sécurité sociale.

Remboursement mutuelle 100%, 200%, 300%… : qu’est-ce que cela veut dire ?

Pour tous les soins qu’elle prend en charge, la Sécurité sociale fixe une Base de Remboursement Sécurité sociale (BRSS). C’est sur cette base que le taux de remboursement s’applique. Il s’agit le plus souvent du total du remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle santé.

100%, 200% ou 300% signifient que la mutuelle complémentaire santé rembourse respectivement la totalité de la BRSS en complément de la Sécurité sociale (100%), deux fois cette base (200%) ou trois fois (300%)…

Exemple de remboursement mutuelle avec une garantie 200% de la BRSS, remboursement Sécurité sociale inclus, pour une prothèse dentaire sur implant dont la BRSS est fixée à 120€ :

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Qu’est-ce que le tiers payant ?

Le tiers payant est la dispense de l’avance de frais chez certains professionnels de santé. Ainsi, lors d’une hospitalisation, d’une consultation, d’un achat de médicaments en pharmacie ou toute autre dépense de santé auprès d’un professionnel ou un établissement pratiquant le tiers payant, vous pouvez être dispensé d’avance de frais :

• pour les montants pris en charge par la Sécurité sociale, sur présentation de votre carte Vitale ;
• pour les montants pris en charge par votre Mutuelle, sur présentation de votre carte de tiers payant.

Avec le tiers payant, vous ne payez que l’éventuel reste-à-charge après intervention de la Sécurité sociale et de votre complémentaire santé. Par ailleurs, avec Mutuelle Bleue, vous bénéficiez du tiers payant Viamedis disponible auprès de 240 000 professionnels de santé, notamment 100% des pharmacies et 95% des opticiens de France métropolitaine.

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Le 100% santé qu’est-ce que c’est ?

Le 100% santé, ou « reste-à-charge zéro », est une réforme de santé du Ministère de la santé visant à éviter le renoncement à certains soins particulièrement coûteux pour des raisons financières. Le 100% Santé permet d’obtenir un remboursement intégral de certains soins dentaires, optiques et d’audiologie.

Pour y parvenir, les pouvoirs publics ont négocié avec les opticiens, les dentistes et les audioprothésistes des prix réduits réglementaires sur certains équipements de lunettes de vue, prothèses dentaires et aides auditives. Ces équipements 100% Santé à prix réduits sont mieux remboursés par la Sécurité sociale et intégralement remboursés en complément par certains contrats de mutuelle complémentaire santé dits « 100% Santé ».

En contrepartie de cette prise en charge intégrale, des contraintes sont imposées :

• Sur les lunettes de vue : l’équipement est à choisir parmi les modèles 100% Santé des opticiens, et seule 1 paire de lunettes est prise en charge tous les 2 ans. Attention : les lentilles ne sont pas concernées par le 100% Santé. Aucun modèle de lentilles ne sera donc garanti sans reste-à-charge.
• Sur les prothèses dentaires : le matériau (céramique blanche ou métal) est imposé en fonction de la visibilité de la dent. Aussi, les prothèses en fond de bouche n’entrent dans le panier 100% Santé que si vous acceptez qu’elles soient en métal. Attention : les implants et l’orthodontie pour les enfants comme pour les adultes ne sont pas concernés par ce dispositif et ne seront donc pas garantis sans reste-à-charge.
• Sur les aides auditives : l’équipement est à choisir parmi les modèles 100% Santé des audioprothésistes, et un seul appareil par oreille est pris en charge tous les 4 ans.

À noter : même si votre contrat mutuelle complémentaire santé n’est pas « 100% Santé », vous bénéficiez des prix réduits réglementés sur les équipements 100% Santé et d’un reste-à-charge très réduit voire nul si votre contrat prévoit une couverture suffisante. Enfin, si vous ne savez pas si vous privilégierez un équipement 100% Santé ou un équipement autre dont le prix est librement fixé par le professionnel opticien, dentiste ou audioprothésiste, étudiez les garanties hors 100% Santé : ce sont elles qui s’appliqueront si vous retenez un modèle ou une technique non concerné(e) par le 100% Santé.

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Qu’est-ce que la « participation forfaitaire » et la « franchise médicale » ?

Afin de préserver notre système de santé, responsabiliser les patients et consommateurs de soins, la Sécurité sociale a mis en place une participation forfaitaire ainsi qu’une franchise médicale, deux contributions minimum concernant toutes les personnes de plus de 18 ans :

• Participation forfaitaire de 1€ sur chaque consultation, acte de radiologie, examen et analyse de laboratoire,
• Franchise médicale de 0,50€ sur chaque boîte de médicaments, acte paramédical et les transports.

Cette contribution à l’économie du système est plafonnée annuellement et les montants sont directement déduits des remboursements effectués par l’Assurance maladie. Les complémentaires santé ont interdiction de prendre en charge cette contribution : quel que soit votre contrat de mutuelle santé, cette participation forfaitaire reste à votre charge.

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Que dois-je faire en cas d’hospitalisation ?

Lors de votre admission, en clinique ou à l’hôpital, vous devez présenter votre carte de mutuelle santé et votre carte Vitale. Si une prise en charge est possible, l’établissement hospitalier contactera directement votre mutuelle santé pour le règlement des frais. Si vous avez dû avancer certains frais médicaux ou hospitaliers, vous adresserez les factures acquittées et les décomptes de la Sécurité sociale pour obtenir le remboursement complémentaire de votre mutuelle

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J’envisage une dépense importante (lunettes de vue, prothèses ou implants dentaires) : que dois-je faire ?

Lors de votre échange avec le professionnel de santé (opticien, dentiste, audioprothésiste par exemple), demandez systématiquement un devis afin d’étudier avec votre mutuelle le remboursement auquel vous aurez droit avant d’engager les frais. Dans certains cas, notamment chez votre opticien, l’étude peut être directement réalisée par le professionnel au travers de la plateforme de tiers payant.

À noter : depuis le 1^er janvier 2020 pour les opticiens et les dentistes et depuis le 1^er janvier 2021 pour les audioprothésistes, les professionnels concernés sont tenus de vous proposer un devis 100% Santé alternatif au devis standard.

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Comment se faire rembourser les frais médicaux et consultations de médecin en vacances, déplacement, ou en voyage à l’étranger ?

Lors de soins pratiqués en vacances ou en déplacement ponctuel en France, le médecin consulté doit préciser sur la feuille de soins « hors résidence habituelle »,car vous êtes hors parcours de soins.

Si vous vous déplacez à l’étranger, quelques précautions sont à prendre avant votre départ :

• Si vous partez en vacances ou voyagez dans l’Espace Économique Européen ou en Suisse : demandez la carte européenne d’assurance maladie à votre Caisse d’assurance maladie 15 jours avant votre départ. Elle vous permettra d’attester de vos droits à l’assurance maladie et de bénéficier d’une prise en charge sur place de vos soins médicaux, selon la législation et les formalités en vigueur dans le pays de séjour.
• Si vous partez hors de l’Espace Économique Européen : seuls les soins urgents imprévus pourront éventuellement être pris en charge par votre caisse d’assurance maladie. Il vous faudra régler vos frais médicaux sur place. Attention à bien conserver les factures et justificatifs de paiement afin de pouvoir les présenter dès votre retour, à votre caisse d’assurance maladie. Au vu des justificatifs, le médecin conseil de votre caisse d’assurance maladie appréciera si vous étiez ou non dans une situation d’urgence. Il vous accordera alors ou non le remboursement de vos soins, dans la limite des tarifs forfaitaires français en vigueur.
• Renseignez-vous également sur les vaccins et traitements préventifs à faire avant le départ en fonction du pays de destination. N’hésitez pas à consulter votre médecin traitant.

Qu’est-ce que le médecin traitant ?

Votre médecin traitant est celui qui vous soigne régulièrement et assure votre suivi médical global. Il vous oriente dans le parcours de soins coordonnés et vous met, si besoin, en relation avec d’autres professionnels de santé (médecins spécialistes, médecins hospitaliers…). Il centralise toutes les informations concernant vos soins et votre état de santé et tient à jour votre dossier médical. Déclarer votre médecin traitant vous apporte un double avantage : vous êtes mieux suivi et mieux remboursé si vous le consultez en priorité avant de vous adresser à un autre professionnel de santé.

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Comment changer de médecin traitant ?

Il est tout à fait possible de changer de médecin traitant après un premier choix. Il vous suffit de demander un nouveau formulaire à votre caisse d’assurance maladie obligatoire ou de le télécharger sur ameli.fr et de le retourner complété par votre nouveau médecin traitant. Le nouveau formulaire annulera le précédent.

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Qu’est-ce que le DPTAM ?

Le DPTAM, ou Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisé, vise à limiter les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins en secteur 2 (honoraires libres).

La Sécurité sociale rembourse différemment les consultations de médecins en fonction de leur spécialité et de leur secteur d’activité :

• les médecins conventionnés en secteur 1 avec la Sécurité sociale pratiquent le tarif réglementé : ils ne peuvent pas pratiquer de dépassements d’honoraires ;
• Les médecins conventionnés en secteur 2 pratiquent des honoraires « libres » mais néanmoins contrôlés : les médecins devant définir leurs tarifs avec « tact et mesure ». En secteur 2, les médecins peuvent adhérer à un Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisé :
  • l’OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée) pour les médecins
  • l’OPTAM-CO pour les chirurgiens et obstétriciens

Avec ce dispositif, les médecins en secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires mais de façon encadrée et bénéficier en contrepartie d’une meilleure prise en charge par la Sécurité sociale. La plupart des complémentaires santé prennent en charge les dépassements d’honoraires.

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Puis-je consulter un spécialiste sans voir mon médecin traitant avant ?

Si vous souhaitez consulter un spécialiste pour lequel l’accès direct est autorisé, vous n’avez pas besoin de consulter votre médecin traitant au préalable. L’accès direct est autorisé pour un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre ou un neuropsychiatre (si vous avez entre 16 et 25 ans), un stomatologue, un dentiste ou chirurgien-dentiste.

En revanche, si vous consultez un spécialiste non autorisé en accès direct, vous serez moins bien remboursé par la Sécurité sociale.

Je déménage

En cas de déménagement, la première chose à faire est d’indiquer votre nouvelle adresse à la Sécurité sociale et à votre mutuelle complémentaire santé. Il se peut que ce déménagement ait un impact sur votre Centre de Sécurité sociale de rattachement : il vous faudra alors mettre à jour votre Carte Vitale et communiquer votre nouvelle Attestation Vitale à votre mutuelle afin qu’elle puisse assurer la continuité des envois de demandes de remboursement automatiques. Il est également possible que ce changement géographique ait un impact sur votre cotisation : contactez votre mutuelle pour l’estimer.

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J’attends un enfant

Pour préparer cet heureux événement, nous vous recommandons de prendre contact avec votre mutuelle :

• pour identifier la procédure d’inscription de votre enfant sur votre contrat de complémentaire santé à sa naissance : cette inscription est importante car de nombreux frais de santé sont à anticiper pour un nourrisson ;
• pour étudier s’il est opportun ou non de modifier votre couverture santé afin de répondre au mieux à vos nouveaux besoins dans le respect de votre budget ;
• pour évoquer ensemble les protections santé additionnelles que vous pouvez envisager en cas de coups durs.

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J’ai des difficultés financières

Avec Mutuelle Bleue, vous pouvez bénéficier d’aides financières pour la prise en charge de vos frais de santé s’ils dépassent vos capacités financières, ou de facilités de paiement. N’hésitez pas à nous contacter pour les étudier.